Vorgehen bei der Beantragung der Kostenerstattung (nach § 13 Abs. 3 SGB V) innerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherer:

Wenn Sie bereits bei mehreren kassenzugelassenen Psychotherapeuten aufgrund der langen Wartezeiten vergeblich versucht haben, einen Therapieplatz zu bekommen, besteht die Möglichkeit, einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zu stellen. Der Gesetzgeber hat hier eine Schranke zugunsten der Patienten eingebaut (§13 Abs. 3 SGB V), die 1997 höchstrichterlich vom Bundessozialgericht bestätigt und ausgeführt worden ist (BSG Az 6RKa 15/97). Eine notwendige Heilbehandlung muss innerhalb einer angemessenen Zeit erfolgen, wobei Sie sich dies durch einen behandelnden Arzt bescheinigen lassen sollten. Die zumutbare Wartezeit wird mit wenigen Wochen bzw. bis zu 3 Monaten im Einzelfall für einen Erwachsenen angegeben. Bei 6 erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser angemessenen Frist haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie bei einem Privatbehandler. Voraussetzung ist, dass der / die betreffende Kollegen/in im Facharztregister als fachkundige (ärztliche oder psychologische) Psychotherapeuten ausgewiesen sind und die Therapie in einem der anerkannten Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie / Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie / Analytische Psychotherapie) ausüben kann.

Bei dem Kostenerstattungsverfahren stelle ich Ihnen die therapeutischen Sitzungen wie einem privat Versicherten in Rechnung und Sie reichen diese Rechnung bei Ihrer gesetzlichen Kasse ein: Die Krankenkasse zahlt aber nur, wenn sie vor Therapiebeginn diesem Verfahren schriftlich zugestimmt hat!

Wie Sie vorgehen müssen:

1. Schritt: Kontakt mit der Krankenkasse

Reden Sie - möglichst persönlich - mit einem Sachbearbeiter Ihrer gesetzlichen Krankenkasse und lassen Sie sich erklären, wie Sie erfolgreich einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen können. Die Krankenkassen verhalten sich gegenüber dem Kostenerstattungsverfahren aus Ersparnisgründen meistens ablehnend und werden Ihnen Therapeutenlisten geben oder Therapieplatz- Vermittlungsstellen nennen. Bleiben Sie zäh: Sie haben einen Rechtsanspruch auf Kostenerstattung (§13 Abs. 3 SGB V), wenn Sie die Voraussetzungen nachweisen können.

2. Schritt: Psychotherapie-Ablehnungen sammeln

Rufen Sie in Ihrer Nähe mehrere Psychotherapeuten an, die Ihnen von Ihrer Krankenversicherung genannt werden und lassen sich von ihnen bestätigen, dass sie aufgrund mangelnder Kapazitäten in nächster Zeit keine Psychotherapie beginnen können. Lassen Sie sich das entweder schriftlich bestätigen oder dokumentieren Sie die Telefonate (Notizen über Datum, Uhrzeit und Ergebnis der Telefonate mit den Vertragspsychotherapeuten/-innen). Ein Gerichtsurteil (Rechtsquellen: BSG Az. 6 RKa 15/97) hat festgelegt: Die zumutbare maximale Wartezeit ist 6 Wochen bei Kindern und Jugendlichen und 3 Monate bei Erwachsenen (im Einzelfall!). Es ist nach diesem Urteil Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen, nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen! Bei 6 erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser angemessenen Frist und in angemessener Entfernung haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie. Mehr als 3 vergebliche Behandlungsanfragen sind aus fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar.

3. Schritt: Notwendigkeitsbescheinigung

Lassen Sie sich von Ihrem Hausarzt oder Psychiater eine Notwendigkeitsbescheinigung geben.

4. Schritt: Psychotherapieantrag stellen

Wenn alle Unterlagen beisammen sind, stellen Sie einen formlosen schriftlichen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie bei Dipl. Sozialpädagoge /System-Familientherapeut Martin Kühling wobei Sie darauf verweisen, dass zur Zeit in Ihrer Nähe kein Psychotherapiebeginn möglich ist, dass aber in meiner Praxis die Behandlung sofort beginnen kann. Legen Sie die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung, sowie die Dokumentationen der Psychotherapie-Ablehnungen bei. Beantragen Sie in dem Schreiben an die Krankenkasse die „Bewilligung außervertraglicher probatorischer Sitzungen und einer Psychotherapie bei Dipl.-Sozialpädagoge/System-Familientherapeut Martin Kühling“.

Mit den nächsten Schritten haben Sie keine Arbeit mehr: Die Krankenkasse wird Ihnen oder mir - nach den Probesitzungen („probatorischen Sitzungen“) - mitteilen, dass ich Ihren Antrag auf Bewilligung einer Psychotherapie begründen soll. Ich werde die geplante Psychotherapie in einem „Bericht an den Gutachter“ begründen, von Ihrem Hausarzt oder Psychiater einen Konsiliarbericht (= Bericht über evtl. körperliche Begleitbehandlung) anfordern und beide Berichte an Ihre Kasse schicken.

Die Behandlung beginnt, wenn Ihre Krankenkasse die Übernahme der Kosten zusichert.

Sollte Ihre Krankenkasse den Antrag ablehnen, lohnt es sich in der Regel, Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen.

Informationen zur Wartezeit auf eine Psychotherapie

• Das Bundessozialgericht lehnt längere Wartefristen als sechs Wochen als unzumutbar ab. Im Einzelfall sind möglicherweise Wartefristen bis zu drei Monaten bei Erwachsenen zumutbar.

• Zur Sicherstellung der Versorgung sind die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und Krankenkassen verpflichtet, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen.

• Mehr als sechs vergebliche Behandlungsanfragen bei einem Vertragsbehandler sind aus fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar. Es ist nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen. Wenn Kassenärztliche Vereinigung und Krankenkasse keinen Vertragsbehandler mit Praxissitz zur Verfügung stellen, sind die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V erfüllt. Gesetzlich Versicherte können dann bei einer approbierten Psychotherapeutin ohne vertragsärztlicher Zulassung die Behandlung unter bestimmten Bedingungen in Anspruch nehmen. zurück